医保个人账户改革正在进一步提速，医药产业院外市场正在迎来重大变局。

 

日前，北京市医疗保障局印发《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》明确，从今年9月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

 

在产业人的视角中，医保账户单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金，这或将意味着职工医保里个人账户资金将大幅缩水，“消费者个人账户可以自行购药的费用变少了？”市场对此一直深感担忧。

 

事实上，自去年4月国务院出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《指导意见》）后，全国各省市的职工医保个人账户改革制度探索正在陆续展开，医药产业对于“个账改革”的政策走向，一直予以高度关注。

 

据不完全统计，除了北京市外，河北、安徽、天津、四川等大部分省、市已经发布了门诊共济保障机制的相关政策，并明确了改进个人账户计入办法的执行时间。

 

医保改革大势不可逆，一场席卷药店行业的浪潮加速袭来。

 

“3年过渡期” 多省市已明确落地时间

 

从1998年开始建立，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。一般而言，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。

 

根据国家医保局消息，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中，职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。随着社会经济的发展，医疗需求的提高，占医保基金近1/3的个人账户局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。

 

《指导意见》改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。明确要建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，并要求各省级人民政府出台实施方案，设置3年左右的过渡期。

 

在业内看来，门诊共济改革的内容总结为通过“一升一降”实现功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。

 

对于改进个人账户计入办法的执行时间，多省市已明确：

 

河北、安徽、天津等地已于2022年1月1日起执行；

 

四川将于2022年2月1日起执行；

 

贵州、北京将于2022年9月1日起执行；

 

江苏、甘肃、福建、广西等将于2023年1月1日起执行；

 

山东规定统筹基金划入部分2022年底前调减到现行标准的50%，2024年1月起不再划入；

 

福建规定2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。

 

吉林要求2022年底前，所有统筹地区出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施细则，2023年底前，所有统筹地区改革目标任务落地落实。

 

今年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

 

市场观点认为，所有这一系列改革都是为了让医保更好地发挥保大病的功能，提高资金的使用效率，可以让医保基金集中服务于真正有需要的群体；下一步，门诊共济改革方向是进一步提高报销比例，降低报销门槛。

 

现在老百姓医疗需求越来越高，而且医保费率封顶，通过有限的资金来面对不断增长的需求，当然是缺钱。正因为这样，医保基金使用的效率要提高，所以才需要对医保账户的合理安排、支付方式等方面进行改革。并建议制定渐进式改革方案。一边建立门诊共济保障机制和提高慢性病费用分担水平，一边做好绩效评估，让职工参保患者看到获益，从而支持改革。

 

个账大缩水？ 医保改革压缩零售市场

 

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年职工医保参保人员医疗总费用14997.37亿元，比上年增长12.2%，其中医疗机构发生费用12936.45亿元，个人账户在药店支出费用2060.92亿元。据行业数据可知，2021年全国药店零售市场销售规模为4916亿元，医保在零售收入的占比为42%左右。

 

随着医保个账改革落地，已悄然改变行业发展生态。

 

“改革会影响个人账户的使用方式，改变个人购药行为，影响个人账户的支出结构，进而影响零售药店的销售量。”在业内看来，医保个账改革后，参保人员在药店购药的可支配资金减少，加上“惜金”心理，在购药行为上将更加谨慎，好处是减少个人医保卡的“滥用”和“乱花”行为，加之监管力度加大，零售药店内“滥刷”医保卡会得到有效遏制。

 

一名连锁药店负责人分析道，医保个账改革对药店的冲击有三方面：一是个账积累规模缩小，可自我购药的资源减少，药店销售可能会相应缩水；二是个人账户支出范围限定，尤其是一些地区要求药店医保目录内药品价格要与集采价格一致，国家扩大了对用量大药品和高价值耗材的集采，定点药店医保目录内药品的销售额会受到影响；三是自我药疗者“逆流”到门诊购药，定点药店的客源减少。

 

个账改革将会对药店营收造成10%左右的影响，净利润或将损失3%左右。“其实对于规模较大的连锁来说，所造成的的影响是能够承受的，但对资金实力不强、或经营模式单一的中小连锁影响很大，但这也有利于加速行业整合。”上述连锁药店负责人表示。

 

“穷则思变”，行业升级转型是必然趋势。各界对医保个人账户转向门诊统筹的大趋势已基本达成共识，而对于零售终端而言，期待处方外流切实落地，围绕医院门诊，建立DTP药房以此承接处方药市场成为重要的应对策略之一。

 

事实上，面对“双通道”带来的处方药市场机会，医药、传统零售连锁药店和“互联网+医药”企业正在快速加大DTP业务布局，其中不仅活跃着老百姓、益丰、大参林、一心堂、漱玉平民、健之佳等大型连锁企业，还有上海医药、华润医药、国药一致、柳药集团、鹭燕医药等医药企业，以及阿里健康、京东健康等“线上+线下”平台企业。

 

中小型零售药店需发挥便利性优势，关键要“黏住”社区居民。医保改革后，在职人员可用个人账户为其父母支付医保自付部分的费用，可以拉动药店慢性病用药的销售。

 

对于此类药店来说，便利性是优势，专业性是短板，社区化是趋势，面向社区的慢特病患者、高龄老龄群体等更细分市场，从开门迎客的“点对面”走向联接药企与患者顾客的“点对点”“面对点“。探索扩大个人账户在购买目录外慢特病，提升慢特病患者的保障度和获得感。